Диагностика пародонтита: критерии, стадии и дифференциальная диагностика

Диагностика пародонтита строится на клинике: глубина зондирования, потеря клинического прикрепления, кровоточивость при зондировании, подвижность зубов и рентген [7]. По этим данным определяют стадию и степень по классификации 2017 года [1][2]. Анализ слюны в этот перечень не входит. Он отвечает на другой вопрос: какая среда поддерживает воспаление у конкретного пациента. Ниже мой порядок: что смотрю в кресле, как отличаю пародонтит от гингивита и острых поражений и где место ХМС [8]

Я Ольга Александровна Никитина, врач-стоматолог, 20 лет практики, президент Ассоциации интегративной стоматологии и экологии человека. Пародонтологических пациентов веду сама и учу коллег работать с анализом микробиома полости рта

Что входит в диагностику пародонтита по клиническим рекомендациям

В России опорный документ по хронической форме: клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России «Хронический пародонтит» с кодом K05.3 [7]. Начинаются они с разговора. Пациента спрашивают о кровоточивости при еде или чистке, о запахе изо рта, о подвижности и смещении зубов, о появившихся промежутках [7]. Отдельно выясняют сопутствующие заболевания, курение и то, как человек ухаживает за полостью рта [7]

Дальше идёт осмотр всех зубов по порядку, от верхних правых моляров до нижних правых [7]. Что фиксируется:

• глубина пародонтальных карманов и потеря клинического прикрепления при зондировании
• кровоточивость десны и характер экссудата
• обнажение корней и рецессия десны
• патологическая подвижность зубов по шкале Miller в модификации Fleszar
• налёт и камень, над- и поддесневой, нависающие края пломб, глубина посадки коронок

По этим данным заполняется пародонтограмма, а для постановки диагноза рекомендована рентгенография: ортопантомограмма и/или КТ [7]. В комментарии к зондированию есть ориентир для предварительного диагноза: погружение зонда глубже 3 мм при вертикальном зондировании, если есть потеря клинического прикрепления, вместе с кровоточивостью и гнойным экссудатом говорит о воспалительной деструкции альвеолярной кости [7]

Индексы гигиены и индекс кровоточивости рекомендации относят к дополнительным (в документе «иным») диагностическим исследованиям [7]. Я считаю их обязательными на первом приёме: без исходных цифр потом нечего сравнивать на контроле [8]

Стадия и степень: как устроен диагноз по классификации 2017 года

На World Workshop 2017 года формы, которые раньше называли «хронический» и «агрессивный» пародонтит, объединили в одну категорию «пародонтит» [1]. Её описывают двумя осями: стадией и степенью [1][2]

Стадия от I до IV отражает тяжесть и сложность [2]. Тяжесть считают по разрушению тканей относительно длины корня и по зубам, потерянным из-за пародонтита [2]. Сложность лечения определяют глубина карманов, внутрикостные дефекты, поражение фуркаций, подвижность зубов и нарушение жевания [2]. Отдельно указывают распространённость: локализованный или генерализованный процесс [2]

Степень A, B или C показывает скорость прогрессирования: медленную, умеренную или быструю [2]. Её оценивают по прямым или косвенным признакам, а факторы риска работают как модификаторы степени [2]. Рабочая группа консенсуса 2017 года по системным заболеваниям предложила вписывать диабет и курение в клинический диагноз пародонтита как дескрипторы, а не выделять в отдельные диагнозы [6]

В российских рекомендациях параллельно живёт деление по тяжести [7]:

• лёгкая степень: потеря прикрепления до 4 мм, резорбция межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корня, патологической подвижности нет
• средняя степень: потеря прикрепления до 6 мм, резорбция от 1/3 до 1/2 длины корня, подвижность I-II степени
• тяжёлая степень: потеря прикрепления более 6 мм, резорбция более 1/2 длины корня, подвижность II-III степени

Локализованным процесс считают, если он затрагивает не более 30% имеющихся зубов [7]. Числовые пороги стадий и степеней 2017 года [2] я свела в таблицу в статье «Классификация пародонтита», там же разбираю, как сопоставлять две системы и кодировать по МКБ-10

Дифференциальная диагностика пародонтита

Первый вопрос дифференциальной диагностики пародонтита: это пародонтит или гингивит. Рабочая группа 2017 года строит определения здоровья десны и гингивита прежде всего на кровоточивости при зондировании [3]. Пациента с интактным пародонтом относят к случаю гингивита при кровоточивости в 10% участков и больше [4]. Локализованный гингивит: от 10% до 30% участков, генерализованный: больше 30% [4]. Для сниженного пародонта авторы предлагают такое определение гингивита: потеря прикрепления и кровоточивость от 10% участков, но без кровоточивости в карманах глубиной от 4 мм [4]

Пациент с пародонтитом в анамнезе, у которого сейчас воспалена десна, остаётся пациентом с пародонтитом [3]. Пролеченный и стабильный пациент сохраняет повышенный риск рецидива и требует внимательного наблюдения [3]. Почему рецидив возвращается и что с этим делать, я писала в статье «Рецидив пародонтита: причины»

Второй вопрос: связано ли поражение с зубным налётом [3]. Есть заболевания десны, которые не вызваны налётом и обычно не проходят после его удаления [3]. Это может быть проявление системного состояния или местное поражение [3]. Отдельно та же рабочая группа перечисляет редкие системные состояния с сильным влиянием на течение пародонтита, например синдром Папийона-Лефевра и дефицит адгезии лейкоцитов [6]. Туда же группа относит поражения, которые затрагивают опорный аппарат зуба независимо от воспаления из-за биоплёнки, в том числе новообразования [6]

Третий вопрос: нет ли острого поражения. Пародонтальный абсцесс и эндо-пародонтальное поражение обычно сопровождаются глубоким карманом, кровоточивостью, нагноением и почти всегда болью [5]. У некротических заболеваний пародонта три типичных признака: боль, кровоточивость и изъязвление межзубного сосочка [5]. Их выделяют в отдельную категорию, связанную с нарушением иммунного ответа [1]. Хуже всего прогноз у поражений с повреждением корня, например с переломом или перфорацией [5]

Отдельно про подвижность от окклюзионной перегрузки. При нормальной опоре травматическая нагрузка даёт адаптивную подвижность, а доказательств того, что она сама приводит к потере прикрепления, рабочая группа не нашла [6]

Где в диагностике место анализа ХМС

ХМС-анализ слюны в диагностике пародонтита я использую как дополнительный метод к клиническим и рентгенологическим критериям: зондированию, потере прикрепления и рентгену [8]. Стадию, степень и форму определяет клиника [8]. Анализ показывает фон, на котором воспаление держится или возвращается [8]

Метод газовой хромато-масс-спектрометрии измеряет жирнокислотные маркеры клеточной стенки микроорганизмов, а не живые клетки [8]. Поэтому перед забором пациент не использует антисептики и пробиотики, иначе маркеры погибших клеток исказят картину [8]

У пациента с пародонтитом в бланке я смотрю прежде всего на воспалительный профиль: Porphyromonas, Prevotella, Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides fragilis, Butyrivibrio [8]. Рядом смотрю координацию колоний по Fusobacterium как индикатору зрелости биоплёнки [8]. Одна строка бланка не диагностична, читается вектор сдвига всей группы [8]. В нашей школе это правило звучит так: клиника ведёт, бланк объясняет [8]

Тот же бланк показывает и кариесогенный фон, поэтому у пациента с пародонтитом и активным кариесом я читаю обе группы вместе [8]. Про вторую группу подробно в статье «Кариесогенные бактерии»

Анализ особенно полезен там, где клиника не объясняет течение: рецидив после грамотного лечения, быстрое прогрессирование у молодого пациента, воспаление при хорошей гигиене [8]. Как я встраиваю его в лечение, описано в статье «Протокол лечения пародонтита с анализом микробиома»

Частые ошибки в диагностике пародонтита

На супервизиях я вижу одни и те же ошибки. Почти все они от спешки на первом приёме

• Диагноз по одному-двум зубам без полного зондирования. Распространённость входит и в стадию по схеме 2017 года, и в российскую классификацию, поэтому без пародонтограммы её не определить [2][7]
• Глубина кармана вместо потери прикрепления. У пациента с рецессией карман может быть неглубоким, а прикрепление уже потеряно. Рекомендации отдельно перечисляют и глубину кармана, и потерю прикрепления, и рецессию [7]
• Гингивит на сниженном пародонте принимают за активный пародонтит или наоборот. Определение случая гингивита на сниженном пародонте опирается на кровоточивость без кровоточащих карманов от 4 мм [4]
• Подвижность списывают на пародонтит, не оценив окклюзию [6]
• Диабет и курение не попадают в формулировку диагноза, хотя рабочая группа предложила вписывать их как дескрипторы [6]
• После лечения пациента отпускают без поддерживающего наблюдения, хотя риск рецидива у него остаётся повышенным [3]

Как записать диагноз в карту

В карте я держу две строки. Первая для документации: код МКБ-10 и формулировка по российским рекомендациям, например «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести», K05.31 [7]. Вторая для плана: стадия, степень, распространённость и дескрипторы по схеме 2017 года [2][6]

Рядом записываю исходные цифры: пародонтограмму, индексы гигиены и кровоточивости, снимок [7]. Через несколько месяцев именно с ними я сравниваю результат, а пациент видит изменения в числах [8]. Если делаю анализ ХМС, его исходный бланк тоже ложится в карту как точка отсчёта для контроля [8]

Мой порядок первичного приёма при подозрении на пародонтит

• жалобы и анамнез: кровоточивость, запах, подвижность, курение, диабет, лекарства [7]
• осмотр всех зубов, зондирование по кругу, пародонтограмма [7]
• индексы гигиены и кровоточивости как исходная точка [7]
• ортопантомограмма или КТ по показаниям [7]
• исключить гингивит без потери прикрепления, острые поражения и непародонтальные причины [3][4][5]
• стадия, степень, распространённость, дескрипторы диабета и курения [2][6]
• анализ ХМС при рецидиве, быстром течении или неясной картине как дополнение к этому списку [8]

Для оценки результата лечения в рекомендациях есть конкретные цифры [7]. Ремиссией считают кровоточивость при зондировании меньше чем у 10% зубов и глубину зондирования 4 мм или меньше [7]. Участки со стойкой глубиной зондирования от 4 мм и кровоточивостью скорее всего нестабильны и требуют дальнейшего лечения [7]

Если в бланке, кроме пародонтальной группы, видна грибковая нагрузка, к осмотру слизистой я добавляю отдельный разбор [8]. Схема описана в статье «Схема лечения кандидоза полости рта»

Обновлено: 23.10.2026

Автор: Ольга Александровна Никитина, врач-стоматолог, 20 лет практики, президент Ассоциации интегративной стоматологии и экологии человека, лауреат награды «За вклад в инновационные методы в стоматологии» (2022)

Источники:
1. Papapanou P.N. и др., 2018, J Periodontol. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop. PMID 29926951
2. Tonetti M.S., Greenwell H., Kornman K.S., 2018, J Periodontol. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. PMID 29926952
3. Chapple I.L.C. и др., 2018, J Periodontol. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium. PMID 29926944
4. Trombelli L. и др., 2018, J Periodontol. Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations. PMID 29926936
5. Herrera D. и др., 2018, J Periodontol. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. PMID 29926942
6. Jepsen S. и др., 2018, J Periodontol. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions. PMID 29926943
7. Россия, Стоматологическая ассоциация России, 2024, клинические рекомендации «Хронический пародонтит» (K05.3)
8. Методические материалы АИС: метод ХМС, индекс MHI, правила интерпретации бланка

Материал предназначен для специалистов и носит информационный характер