Схема лечения кандидоза полости рта: шаги, протоколы и факторы у женщин
Схема лечения кандидоза полости рта начинается с поиска причины, противогрибковое средство идёт следом [1]. Основной принцип ведения: найти и убрать предрасполагающий фактор хозяина, а противогрибковую терапию добавить, когда она нужна [1]. Шагов получается шесть. Первые пять шагов взяты из рекомендаций и обзора: подтвердить диагноз, найти и устранить факторы, провести местную и при показаниях системную терапию, проконтролировать результат и искать причину повторных эпизодов [1][8][9]. Шестой шаг из метода АИС: решить, где нужен анализ ХМС [12]
Я Ольга Александровна Никитина, врач-стоматолог, 20 лет практики, президент Ассоциации интегративной стоматологии и экологии человека. Кандидоз я чаще всего вижу не как отдельную жалобу, а как часть общей картины: протезы, сухость, частые курсы антибиотиков, дефициты
Когда Candida из комменсала становится проблемой
Candida считается обычным и безвредным членом микробиома полости рта [1]. Клинические формы кандидоза могут появиться, когда защита хозяина ослаблена [1]. Чаще всего выделяют Candida albicans, но доля других видов растёт [1]
Обзор 2020 года называет кандидоз полости рта болезнью возможности [2]. Переходу от комменсала к возбудителю могут способствовать изменения среды хозяина [2]. Для закрепления во рту грибу важна совместная адгезия с бактериями, а в состоянии комменсала его удерживает местный врождённый иммунитет, в том числе противогрибковые пептиды слюны [2]. Поэтому среду и слюну я оцениваю так же внимательно, как сам гриб [12]
Про то, как устроен этот баланс в целом, я писала в статье «Микробиом полости рта: что нужно знать стоматологу»
Кандидоз полости рта: клинические рекомендации и протоколы
На 23.10.2026 в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России отдельных клинических рекомендаций по кандидозу полости рта нет [11]. По полному списку рубрикатора из действующих документов кандидоз в названии есть только у рекомендаций для новорождённых [11]. В списке клинических рекомендаций Стоматологической ассоциации России отдельного документа по кандидозу полости рта тоже нет: кандидоз разобран внутри рекомендаций «Стоматит и родственные поражения» [9]
Опереться можно на три документа:
- Россия, СтАР, 2024: клинические рекомендации «Стоматит и родственные поражения» (K12). В них разобран кандидоз при протезном стоматите и по классификации ВОЗ выделен кандидозный стоматит, связанный с ношением протеза, с кодом B37.03 [9]
- Беларусь, Министерство здравоохранения, 2023: клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с кандидозным стоматитом», постановление № 4 от 11.01.2023 [8]
- Казахстан, Министерство здравоохранения Республики Казахстан, 2015: клинический протокол «Кандидоз полости рта» с кодом B37.0 [10]
Белорусский протокол классифицирует кандидозный стоматит по локализации (хейлит, глоссит, палатинит, гингивит, стоматит), по форме (псевдомембранозный, эритематозный, гиперпластический, атрофический) и по течению (острый, хронический, рецидивирующий) [8]. Первые пять шагов схемы ниже опираются на эти документы и обзор в British Dental Journal [1][8][9], а шестой шаг и строки протокола 5R я добавила из метода АИС [12]
Шаг 1. Подтвердить диагноз
Белорусский протокол перечисляет жалобы: боль, жжение, сухость, изменения слизистой [8]. К ним добавляются элементы поражения в зависимости от формы и данные анамнеза [8]. Микробиологическим критерием там названо выявление грибов рода Candida и других дрожжеподобных грибов в титре выше 103 КОЕ/мл, выявление дисбиоза и определение чувствительности к противогрибковым средствам [8]
Обязательная часть диагностики по протоколу: анамнез, осмотр челюстно-лицевой области и полости рта, оценка соматического здоровья, состояния пародонта и слизистой, микробиологическое исследование по показаниям [8]. Если эрозии и язвы не эпителизируются дольше 2 месяцев, протокол по показаниям добавляет консультацию и обследование у онколога [8]
Российские рекомендации СтАР советуют микробиологическое исследование на Candida при подозрении на протезный стоматит и после длительной терапии кортикостероидами [9]
Шаг 2. Найти и устранить факторы
В ретроспективе польской кафедры заболеваний пародонта и слизистой ключевыми факторами риска оказались съёмные протезы и некомпенсированный диабет [3]. Риск повышали и другие факторы, в том числе плохая гигиена, сниженное слюноотделение и иммуносупрессия [3]
Российские рекомендации добавляют избыток углеводов в питании, а среди системных факторов называют дефицит железа, фолиевой кислоты, витаминов B6 и B12, ВИЧ-статус, длительную терапию кортикостероидами, лучевую и химиолучевую терапию [9]. Тяжёлые эндокринные заболевания с ксеростомией (к ним рекомендации относят, в частности, диабет, метаболический синдром и синдром Шегрена) усиливают активность грибковой флоры у пациентов со съёмными протезами [9]
Протезный стоматит встречается у 20-67% носителей съёмных протезов [4]. Среди главных причин обзор называет тип протеза, ношение без перерыва и кандидозную биоплёнку, которой помогает плохая гигиена [4]. Междисциплинарный обзор ставит в центр лечения поведение пациента: ежедневная очистка протеза, снятие его на ночь и профессиональный уход за конструкцией [5]
Белорусский протокол прямо велит учитывать нерациональную антибиотикотерапию и резистентность к противогрибковым средствам при составлении плана [8]
Шаг 3. Местная и при показаниях системная терапия
Препараты здесь названы только классами. Конкретные средства, дозировки и длительность врач выбирает по документу и клинической картине
Американские рекомендации IDSA 2016 года при лёгкой форме кандидоза ротоглотки ставят первой линией местные противогрибковые средства, а при средней и тяжёлой форме системные противогрибковые средства группы азолов [13]. СтАР при кандида-ассоциированном протезном стоматите рекомендует местные противогрибковые средства с опорой на микробиологические показатели, а системные ставит в тот же ряд при средней и тяжёлой степени [9]
По белорусскому протоколу стоматолог-терапевт на приёме применяет антисептики, средства для регенерации слизистой и другие средства местного действия с учётом формы, тяжести, чувствительности и переносимости [8]. Системное противогрибковое лечение и коррекцию общих причин там проводит профильный специалист [8]. Антисептики и ополаскиватели с хлоргексидином в протоколе 5R по методу АИС я не использую: задача протокола восстановить среду и заселить защитную флору [12]
Сводная схема по уровням [5][8][9][13]:
| Уровень | Класс средств и мер | Кто назначает | Документ |
|---|---|---|---|
| Причина | устранение факторов: обработка протеза и снятие его на ночь, гигиена, коррекция питания и дефицитов | стоматолог вместе с пациентом, смежные специалисты по показаниям | Беларусь [8], обзор McReynolds и соавторов [5] |
| Местная мера на приёме | по протоколу Беларуси антисептики (в протоколе 5R АИС я их не применяю [12]), средства для регенерации слизистой | стоматолог-терапевт | Беларусь [8], протокол 5R АИС [12] |
| Лёгкая форма | местные противогрибковые средства | лечащий врач | IDSA [13] |
| Средняя и тяжёлая форма | системные противогрибковые средства группы азолов | по белорусскому протоколу профильный специалист, например врач общей практики, эндокринолог, гематолог, аллерголог-иммунолог и другие | IDSA [13], Беларусь [8], СтАР [9] |
| Поддержка | гигиена зубов, языка и протезов, профессиональная гигиена не реже двух раз в год | стоматолог | Беларусь [8] |
Обзор по протезному стоматиту предупреждает: вне коротких курсов противогрибковые средства дают ограниченную пользу из-за роста резистентности [5]. Польская ретроспектива тоже отмечает растущую устойчивость, особенно к азолам [3]
Шаг 4. Контроль и поддержка
Поддерживающая терапия в белорусском протоколе включает устранение факторов риска, тщательную индивидуальную гигиену зубов, межзубных промежутков, спинки языка и протезов, а также профессиональную гигиену не реже двух раз в год [8]. Контроль я провожу по клинике: жалобы, слизистая, протез, слюна [12]
Шаг 5. Повторные эпизоды: искать причину
Если кандидоз возвращается, я не повторяю тот же курс, а возвращаюсь к поиску факторов [12]. В польской ретроспективе у пациентов с несколькими факторами риска чаще находили одновременно несколько штаммов, и болезнь протекала тяжелее [3]. Белорусский протокол требует составлять план вместе со смежными специалистами [8]
Неочевидная причина, которую стоит исключить у взрослого пациента: дефицит железа [6]. В работе Lu 2016 года у 64 пациентов с дефицитом железа или железодефицитной анемией кандидоз выявили в 85% случаев, а среди других изменений слизистой ангулярный хейлит нашли в 63% [6]. Изменения слизистой уменьшались на терапии железом, а при кандидозе к ней добавляли противогрибковые средства [6]. Причину анемии автор советует искать отдельно [6]
Когда пациент приходит с запахом изо рта или жалуется на сухость, я смотрю и язык, и грибковую нагрузку [12]. Подробно в статье «Запах изо рта: как стоматологу найти причину»
Шаг 6. Где место анализа ХМС
ХМС-анализ слюны в этой схеме я использую как дополнительный метод к осмотру и микробиологическому исследованию [12]. Он не подтверждает кандидоз вместо посева. В бланке грибы стоят в блоке кариесогенного фона и грибково-вирусной нагрузки: Candida spp, Aspergillus spp и микромицеты [12]. Метод меряет маркеры клеточной стенки, а не живые клетки, поэтому перед забором пациент не использует антисептики и пробиотики [12]
Для меня анализ полезен при повторных эпизодах [12]. Он показывает, на каком фоне живёт гриб: истощён ли буфер, есть ли сдвиг кариесогенной группы, транзитная флора [12]. Тогда работа идёт со средой по протоколу 5R, а не только с грибом [12]. Как читать бланк, объясняю в статье «ХМС по Осипову: что это за анализ»
Связь Candida с кариесогенными бактериями разбираю в статье «Кариесогенные бактерии». А если у пациента рядом с кандидозом кровоточит десна, порядок обследования описан в статье «Диагностика пародонтита»
Лечение кандидоза полости рта у женщин: препараты и фон
Отдельной схемы лечения кандидоза полости рта у женщин нет ни в одном из найденных документов: препараты выбирают по форме и тяжести течения [8]. Для хронических форм кандидоза рекомендации СтАР отмечают перевес женщин только у носителей съёмных протезов [9]. Остальные причины из списка ниже я проверяю у любого пациента, а у женщин уже на первом приёме [12]
- Съёмные протезы. По российским рекомендациям хронические формы кандидоза слизистой выявляются у 24-60% носителей съёмных пластиночных протезов, чаще у женщин [9]
- Дефицит железа и витаминов группы B. Эти дефициты рекомендации СтАР перечисляют среди системных факторов кандидоза [9], а работа Lu показывает высокую частоту кандидоза при дефиците железа [6]
- Синдром Шегрена и сухость рта. Рекомендации СтАР связывают ксеростомию при синдроме Шегрена с усилением грибковой активности у носителей съёмных протезов [9]
- Беременность. Здесь данные не подтверждают простую связь: в сравнении по 30 беременных и небеременных женщин 20-30 лет значимой разницы в носительстве Candida не нашли [7]
Что объяснить пациенту
Пациенту с кандидозом полезно сказать три вещи. Первое: грибы рода Candida обычные жители полости рта, болезнь может появиться, когда меняется среда и ослабевает защита [1][2]. Второе: лекарство снимает эпизод, а повтор зависит от того, уберём ли мы причину: протез, сухость, дефицит, сахар [1][9]. Третье: без ежедневного ухода за протезом и снятия его на ночь лечение протезного стоматита не держится [5]
Цель разговора одна: чтобы пациент понял, от чего зависит результат, и не ждал средства, которое решит всё само
День открытых уроков АИС: три урока Ступени 1 в записи, доступ без оплаты. Вы попадаете в курс и до решения видите, как устроено обучение
Получить доступ к урокам Статья о методе в Telegram
Обновлено: 23.10.2026
Источники:
1. Lewis M.A.O., Williams D.W., 2017, Br Dent J. Diagnosis and management of oral candidosis. PMID 29123282
2. Vila T. и др., 2020, J Fungi (Basel). Oral Candidiasis: A Disease of Opportunity. PMID 31963180
3. Tkaczyk M. и др., 2025, Antibiotics (Basel). The Prevalence and Drug Susceptibility of Candida Species and an Analysis of Risk Factors for Oral Candidiasis: A Retrospective Study. PMID 41009855
4. Perić M. и др., 2024, J Fungi (Basel). A Systematic Review of Denture Stomatitis: Predisposing Factors, Clinical Features, Etiology, and Global Candida spp. Distribution. PMID 38786683
5. McReynolds D.E. и др., 2023, J Prosthodont. Denture stomatitis: An interdisciplinary clinical review. PMID 36988151
6. Lu S.Y., 2016, J Formos Med Assoc. Perception of iron deficiency from oral mucosa alterations that show a high prevalence of Candida infection. PMID 27133388
7. Shaimaa и др., 2021, J Oral Maxillofac Pathol. A comparative study to assess risk of oral candidiasis in pregnant and nonpregnant women. PMID 34349421
8. Беларусь, Министерство здравоохранения, 2023, клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с кандидозным стоматитом», постановление № 4 от 11.01.2023, по копии архива от 06.05.2024
9. Россия, Стоматологическая ассоциация России, 2024, клинические рекомендации «Стоматит и родственные поражения» (K12)
10. Казахстан, Министерство здравоохранения Республики Казахстан, 2015, клинический протокол «Кандидоз полости рта» (публикация MedElement)
11. Россия, Министерство здравоохранения, рубрикатор клинических рекомендаций, проверено 23.10.2026
12. Методические материалы АИС: метод ХМС, индекс MHI, протокол 5R
13. Pappas P.G. и др., 2016, Clin Infect Dis. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. PMID 26679628
Материал предназначен для специалистов и носит информационный характер